Naslov zajema tri pojme, ki so izjemno obsežni in zahtevajo poglobljeno obravnavo: vrednotenje, zdravstvo in zdravje. V tem prispevku predstavljamo izhodišča za njihovo obravnavo.

Vrednotenje je uporabna družboslovna raziskava ki naj bi nam povedala, ali je določen program, ukrep, politika uspešna, ali in v kolikšni meri zahteva spremembe. Vrednotenje uvajamo v področje neprofitnega sektorja (v katerega sodi celoten javni sektor, torej tudi javni zdravstveni sistem) zato, ker nam manjka povratna informacija o kakovosti storitev; informacija, ki jo na področju profitnega sektorja daje trg avtomatično.

In kljub temu, da se vsi zavedamo pomena evalvacije, hkrati tudi vemo, da je to zahtevna in odgovorna naloga. V neprofitnem sektorju veljajo drugačne zakonitosti in predvsem zavezanost večim, pogosto konfliktnim ciljem. Ta kompleksnost se pri vrednotenju vedno razgrne, saj že uspešnost  (doseganje ciljev) in gospodarnost poslovanja predstavljata dva zelo pomembna in nasprotujoča si cilja in posledično kriterija vrednotenja.  S tema dvema kriterijema se ubadajo tako zdravniki na mikro, kot snovalci zdravstvene politike na makro nivoju. Na mikro nivoju pa pravzaprav zdravniki vsega sveta, ne glede na to, s kakšnimi viri (denar, kadri) razpolagajo. In medtem ko se zdi, da je vrednotenje zelo potrebno, je sam proces vrednotenja praviloma nekaj, kar udeležence preseneti – ne vedo kaj pričakovati in v evalvaciji se podajo v proces neznanega. In če večina pričakuje vrhunske, morda znanstvene dosežke vrednotenja, ali morda nove, drugačne metode raziskovanja, nas eno in drugo lahko navduši, največja vrednost vrednotenja pa se zdi da je prepoznavanje različnih deležnikov (ang. Stakeholders) v posameznem procesu, njihovih interesov, želja, osnov, na katerih vrednotijo. Ravno to spoznanje je za mnoge novo in pomembno, kljub temu, da gre za osebe, ki morda dnevno delajo skupaj.

»Rekel bi, da sedaj več razmišljam o tem, kaj pacient želi in pričakuje, ko pride sem, in ne kaj jaz ocenim, da je pomembno v njegovi situaciji« (izjava zdravnika v evalvaciji na Finksem v Rajavaara M.)

Opozarjamo na enega ključnih spoznanj vrednotenja, namreč spoznanje kompleksnosti predmeta vrednotenja in različnih izhodišč vrednotenja različnih (skupin) udeležencev.  Zdi se, da si glede zdravstvene storitve vsi želimo isto – ozdravitev ali pa vsaj izboljšanje zdravstvenega stanja. Potemtakem bi morale biti zdravstvene storitve enako ovrednotene s strani vseh vpletenih. Zakaj se včasih zgodi, da storitev, ki jo medicinska stroka oceni za uspešno, pacient ne ocenjuje enako? Eden od razlogov je preprosto v tem, da zdravnik in pacient ne govorita eno in isto. V opisovanju zdravstvene storitve predstavniki medicinske stroke opisujejo POSTOPEK in ga tudi evalvirajo, uporabniki zdravstvenih storitev pa govorijo o PROCESU storitve, pa tudi o njegovih DOSEŽKIH (gre za dolgoročnejše učinke zdravljenja).

Postopek zadeva diagnostični postopek in na podlagi tega predpisane terapije ter zdravila; postopek zato evalvirajo strokovnjaki medicinske stroke. Potek storitve pa sestavlja niz akcij in interakcij. Sem sodijo vsi dogodki in odnosi, ki so del storitve. Ko gre za zdravstvene storitve potek storitve sestavljajo naročanje in čakalne dobe, dostop do ordinacije in lekarne, obravnava v sprejemni pisarni, čakanje v čakalnici, odnos administrativnega osebja in medicinskih sester, predvsem pa odnos zdravnika do pacienta, ki se je izkazal za najpomembnejšo dimenzijo kakovosti s strani pacienta. Zdravnik ki opisuje postopek zdravljenja, praviloma nima vseh informacij o poteku zdravstvene storitve kot celote. O dosežkih zdravljenja, ki so dolgoročnejši, pa najpogosteje tudi nima povratne informacije.

»Opredelitve kakovosti, ki jih poudarjajo uporabniki storitev, so precej drugačne od tistih, ki bi jih najverjetneje izbrali strokovnjaki ali organizacije, ki opravljajo storitve. Uporabnike storitev ne zanima učinkovitost ali uspešnost sistema storitev, ampak to, kar jim storitve pomagajo doseči; namen in dosežki teh storitev, učinek na njihova življenja. Prav tako poudarjajo, da je način, kako je storitev opravljena – obseg, do katerega jim odnos izvajalcev daje ali odvzema moč – temeljna in nujna sestavina kakovosti« (Beresford in drugi, 1997:63).

Poglejmo podrobneje različne poglede izvajalcev zdravstvene storitve in pacientov na kakovost v zdravstvu:

 Tabela: Dva prevladujoča pogleda na kakovost v zdravstvu

Vir: Macur (2000).

Zdravnik in pacient na zdravljenje gledata iz dveh različnih zornih kotov: zdravnik ocenjuje profesionalno kakovost storitve glede na izvedene postopke, pacienta pa zanima kakovost njegovega življenja. Pacienta ne zanima, katere aparature in zdravila je zdravnik uporabil, ampak predvsem, v kolikšni meri storitev vpliva nanj. Vemo pa, je da za izboljšanje zdravstvenega stanja včasih pomembnejše zaupanje pacienta kakor dejanska pomoč zdravnika; tako je, na primer, s sproženjem placebo učinka. Kakovost življenja je odvisna tako od izidov oz. dosežkov zdravljenja (to je ozdravitev) kakor tudi od poteka storitve in marsikdaj od tega, kako jo pacient sprejme. Zadnji dve spremenljivki sta odvisni od uspešnosti komunikacije med zdravnikom in pacientom ter drugim osebjem in pacientom, čakalnih dobe, razumljivosti zdravljenja, neposredne zavzetosti in podobno. Raziskave kažejo, da višje ocene s strani pacientov vedno dobivajo zdravniki, ki bolje poslušajo in komunicirajo s pacienti, saj »komuniciranje je zdravljenje« (Ule, 2003), zato ne preseneča, da je kar polovica knjige o družbenih vidikih sodobne medicine namenjena ravno komunikaciji med zdravnikom in pacientom.

Čeprav so izidi zdravljenja pomembni za oba – tako za zdravnika kakor za pacienta – se lahko zgodi, da pacient zdravljenje, ki ga zdravnik v tehničnem smislu oceni kot kakovostno, sam oceni zelo drugače. Pacient namreč vrednoti dosežke zdravljenja tako, kakor jih doživlja, saj je predmet obravnave njegovo telo in izhodišče vrednotenja njegovo počutje. V tem smislu je pacientovo vrednotenje pogojeno z veliko ranljivostjo, saj je njegovo zdravje najvišja vrednota (v primeru zdravljenja to namreč nedvomno postane). To je še en pomembne razlog, zakaj je komunikacija v storitvi kot je zdravstvena tako zelo pomembna. Visoko profesionalna storitev, kot je zdravstvena, namreč zahteva visok nivo zaupanja.

In na tem mestu je seveda nujno razmejiti pojma zdravje in zdravstvo. Zdravstvo je zelo velik in kompleksen sistem, ki lahko vključuje celo paleto različnih vrednotenj, od povsem ekonomskih vrednotenj (na primer vrednotenje investicij v zdravstvu), do problemov vodenja (kot je na primer označen v prispevku Šubic M.) in organizacije dela ter profesionalnega nadzora. V kontekstu okrogle mize o etiki in zdravju, smo se dotaknili le ožjega segmenta problematike, ki odkriva dve različni, včasih nasprotujoči si etiki – zdravnikovo in paceintovo.

Ministrstvo za zdravje se je nedavno tega preimenovalno v Ministrstvo za zdravje, ali to pomeni da lahko skrb za zdravje »naprtimo« v celoti temu ministrstvu? To preimenovanje je problematično, saj poslanstvo zdravstvenega sistema namreč ni zdravje ljudi, ampak izboljšanje zdravstvenega stanja ljudi, ki vstopajo v zdravstveni sistem, v primerih kroničnih bolezni pa le ohranjanje zdravstvenega stanja. Zdravje seveda je v interesu tako zdravniku kot pacientu – ne le,da si pacient želi trajno odpraviti zdravstveni problem, tudi zdravniku ni v veselje, če se simptomi ponovijo in s tem tudi zdravljenje. Trajna ozdravitev je v interesu tudi delodajalcem (manj bolniških odsotnosti), plačnikom zdravstvenih storitev (v največji meri je to država, ki upravlja z denarjem davkoplačevalcev) in seveda širši družbi. Pa vendar so na odpustnem kartonu ali v personalni mapi bolnika navedeni izhodni parametri (na primer krvna slika in podobno) ki beležijo neposredne rezultate zdravljenja. Dolgoročni učinki (na primer trajna ozdravitev) ni napisana in je redko tudi beležena. In ravno dolgoročni učinki zdravljenja nas vse najbolj zanimajo. V vrednotenju ju ločimo s pojmoma output (neposredni rezultat nekega procesa) in outcome (dolgoročnejši učinek le tega). Seveda je pomembno poudariti tudi, da dolgoročnejši učinek zdravljenja ni odvisen le od kakovosti zdravljenja ampak tudi od vplivov okolja in življenskih navad bolnika. Eno od drugega je včasih težko izolirati. Vsekakor pa v prid zdravja ljudi beležimo vrsto preventivnih dejavnosti, ki se jih odloči izvajati Ministrstvo za zdravje in nekatere druge institucije in društva (na primer inštitut za varovanje zdravja).

In če zaključimo z zdravjem, kot eno najvišjih vrednot Slovencev. Vrednotenje za zdravje je nekaj povsem drugega kot vrednotenje v zdravstvu – vse javne politike bi morale biti vrednotene z vidika vpliva na zdravje. Zdravje je odvisno od spleta okoliščin, ki jih ne znamo natančno izmeriti, je pa razvojna naravnanost Slovenija ravno v tem, da se zaveže k temu cilju in posledično vse javne politike k doseganju tega cilja. V Evropi ravnokar poteka burna razprava o označevanju živil, ki so zdravju prijazna. Zdravje je nalepka, ki se zelo dobro prodaja, zato mora biti odgovornost regulatorjev, da izvajalec pod to znamko res ponuja zdravju neškodljive produkte. Zdravje bo vedno bolj pomemben presojevalni kriterij ne le hrane ampak tudi vseh vrst javnih in nejavnih politik. To je najbolj »moderna« usmeritev, ki bo vedno iskala sodobne opredelitve in načine. In v tem duhu ji sledimo tudi mi.

Uporabljeni viri:

Beresford, Peter, Croft, Suzy, Evans Clare, Harding Tessa. 1997. Quality in Personal Social Services:

The Developing Role of User Involvement in the UK; v Evers Adalbert, Havderinen Riita,

Leichsenring Kai, Wistow Gerald (ur.): Developing Quality in Personal Social Services:

Concepts, Cases and Comments. Ashgate: European Centre Vienna, str. 63-80.

Dragoš S. 2008. Metaetika v socialnem delu, v Radej B., "Poklicni eticni kodeksi med naceli in

prakso", Porocilo z javne okrogle mize Slovenskega društva evalvatorjev, Ljubljana, 24 str.,

http://www.sdeval.si/Publikacije-za-komisijo-za-kodekse-in-standarde/Okrogla-miza-Etikavrednotenja.html, [XII/2008]

Macur M. 2000. Vpliv privatizacije na kakovost zdravstvenih storitev – evalvacija z vidika uporabnika.

Ljubljana: Fakulteta za družbene vede, doktorska disertacija, 297 str.

Rajavaara Marketta (1997): Professionals an Quality Initiatives in Health and Social Services. v Evers Adalbert, Havderinen Riita, Leichsenring Kai, Wistow Gerald (ur.): Developing Quality in Personal Social Services:

Concepts, Cases and Comments. Ashgate: European Centre Vienna, str. 83 -94.

Šubic Miran (2012): Medčloveški odnosi v kranjski porodnišnici nevzdržni. Direktorica Škafarjeva zanika šikaniranje, v sindikatu so prepričani o nasprotnem. Dnevnik dne 13. Januarja 2012, stran 9.

Ule Mirjana (2003): Spregledana razmerja. O družbenih vidikih sodobne medicine. Maribor: Aristej

(za posvet Etika in zdravje, ki sta ga na SAZU organizirala Komisija za medicinsko etiko RS in Slovensko društvo evalvatorjev)